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交通事故問題相談室

健康保険・労災保険

健康保険

交通事故でも健康保険が使用できる

健康保険

厚労省(旧厚生省)からも、交通事故診療に健康保険を使用できるとの見解が表明されており、「最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者等の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」との通達がなされています(旧厚生省の通達  昭和43.10.12保険発第106号)。

※なお、業務または公務上の事故や、通勤中の事故等、労災保険法や公務員災害補償法の適用がある事故については除きます(健康保険法55条・国家公務員共済組合法60条・地方公務員等共済組合法62条)。

健康保険を使用するにあたっては、医療機関に被保険者証を提示すること、それに加え「第三者の行為による傷病届の提出」が必要です。
なお、交通事故証明書は別途手配する必要があります。

医療機関が健康保険での治療を拒否する理由

医療機関が健康保険での治療を拒否する理由は、自由診療の報酬が2倍であることと健康保険のように単価の審査が厳しくないからです。

健康保険を特に使用した方が良い場合

自賠責保険のみの場合

初めから健康保険、または労災保険を使用することが大切です。
健康保険を使用せず自賠責保険で診療を受けると、自賠責保険での診療は健康保険による診療のおよそ2倍であるため、自賠責保険の支払限度額120万円はすぐに無くなってしまいます。

過失相殺が適用の場合

過失が大きい被害者ほど過失割合及び過失相殺の問題が後々になってから大きく影響しますので、健康保険を使用しないと損をします。
なぜなら、治療費についても当然に過失相殺があり、加害者の負担すべき治療費も相当程度に減額されてしまうということになり、加害者の契約している損害保険会社では、その負担すべき治療費しか出さなくてもよいということになるからです。

労災(労働者災害補償保険)

労働者災害補償保険

アルバイトやパートであっても、1人でも労働者を雇用していれば加入を義務づけられている強制適用保険事業で、労働者が業務上の事由、または通勤による負傷、疾病、障害、死亡などとなった場合に、労働者やその家族を救済することを目的としている制度です。

労災保険からの保険給付

公務員の場合は、国家(地方)公務員災害補償法が適用され、労災と同様の補償を受けることができます。

また、労災の対象となる場合は、健康保険から給付を受けることはできません。

労働者

労災保険と自賠責保険

業務中の事故

ただし、労災保険からの保険給付の控除など、自賠責保険と調整されることになるので、双方から総額の受取をすることはできません。

労災保険の請求

労災を利用しないと、健康保険が使えないため、治療費が高額な自由診療となり、自賠責保険の傷害限度額120万円を超えてしまう可能性があります。

さらに、労災保険は窓口負担がなく、給付される休業特別受給金も自賠責保険の損害賠償額から控除されないというメリットがあります。

保険給付の種類

療養給付

診療・治療費等の補償

休業給付

療養のために労働することができない期間の賃金補償

障害給付

後遺障害が残った場合の年金あるいは一時金による補償

傷病年金

傷病(1〜3級の)療養が1年6ヶ月を超えた場合に休業給付に代わって支払われる補償年金

遺族給付

死亡した労働者の遺族への補償年金あるいは一時金による補償

葬祭給付

労働者が死亡した場合の葬儀などの費用の補償

介護給付

障害補償年金、もしくは傷病補償年金の受給者が介護を必要とする場合の補償

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